Introducción
Los cánceres son enfermedades multifactoriales debidas al efecto combinado de factores genéticos y ambientales. Una pequeña proporción, se estima que alrededor del 5% de todos los tumores, tiene un carácter hereditario. Los cánceres hereditarios son la consecuencia de mutaciones germinales en genes concretos que incrementan la susceptibilidad para padecer cáncer. Esta susceptibilidad se transmite entre los miembros de la familia de acuerdo a distintos patrones de herencia. Se hereda la susceptibilidad a padecer cáncer, lo que no implica la certeza de desarrollarlo en todos los casos. En los últimos años se han identificado alrededor de 50 genes implicados en otros tantos síndromes de predisposición hereditaria al cáncer y se han desarrollado técnicas para su estudio y caracterización de sus mutaciones. Algunos de estos síndromes y genes aparecen en la siguiente Tabla.
La identificación de familias con posibles cánceres hereditarios es importante ya que sus miembros podrán beneficiarse de medidas eficaces no sólo en la detección precoz, sino también en la prevención de los tumores. En familias con cáncer hereditario es común observar varios casos de cáncer, habitualmente del mismo tipo, que van apareciendo en una generación y en la siguiente, que ocurren a edades tempranas (en los síndromes más comunes, mama/ovario y colorrectal, entre los 40 y 50 años), que cuando afecta a órganos pares pueden observarse formas bilaterales (mamas, riñones, etc). Son familias en las que también aparecen individuos que han tenido más de un tumor primario, o que además del cáncer presentan defectos del desarrollo. Cuando un médico reconoce uno o varios de estos signos en una familia, debe derivarla a una Unidad de Cáncer Familiar , o en su defecto, a un servicio de Genética Clínica o de Oncología Clínica.
Las enfermedades genéticas y heredables pueden recurrir en la familia, circunstancia que conlleva nuevas responsabilidades para el profesional sanitario. La atención a las familias con cáncer hereditario requiere de especialistas en Consejo Genético que realizarán la evaluación individual del riesgo para cada miembro de la familia, y las determinaciones genéticas oportunas. Mediante el consejo genético los pacientes con predisposición hereditaria al cáncer reciben información sobre: 1) la probabilidad de presentar una neoplasia; 2) la probabilidad de transmitir a su descendencia la predisposición al cáncer y la probabilidad que tienen éstos de desarrollar neoplasias; y 3) el pronóstico, las estrategias de cara a la detección precoz y el abordaje terapéutico más apropiado.
Para la valoración de las implicaciones personales y familiares del cáncer hereditario y para la toma de decisiones es muy importante que los pacientes puedan recibir apoyo psicológico. Conocer la condición de portador de una alteración en un gen de susceptibilidad al cáncer, tiene una profunda repercusión y no es raro observar desarreglos emocionales importantes que requieren la atención de profesionales de la Psicooncología.
La realización de pruebas genéticas específicas no es posible en todos los casos, ya que hay entidades en las que aún no se conoce el gen responsable. El paciente debe ser informado de qué estudios genéticos son los más adecuados en su caso y qué consecuencias cabe esperar tanto de los resultados positivos como de los negativos. Los estudios genéticos siempre deben realizarlos personal altamente entrenado en laboratorios de solvencia. Hay que tener en cuenta que no todas las técnicas tienen el mismo nivel de resolución y que la interpretación de los resultados suele ser compleja y, en consecuencia, debe hacerla personal responsable, con una dilatada experiencia en el terreno de la Genética y la Biología Molecular.
Otro aspecto del cáncer hereditario que tiene gran impacto en las familias, es el seguimiento de los individuos a riesgo. En la práctica clínica, hoy en día, existen tres herramientas principales para el manejo de estas situaciones: a) vigilancia médica periódica; b) quimioprevención; y c) cirugía profiláctica. La herramienta más utilizada es la vigilancia médica, principalmente en servicios de Oncología Médica, de Ginecologia y de Digestivo. Existen recomendaciones consensuadas para la atención de individuos con los síndromes más frecuentes de predisposición al cáncer, como el síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditarios (CMOH), los síndromes de Lynch y de Cowden, la Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF), la Neoplasia Endocrina Múltiple o la Neurofibromatosis. Por su parte, la quimioprevención en la mayoría de las situaciones está aún en proceso de investigación. La cirugía profiláctica permite la prevención primaria y tiene aplicación en PAF, CMOH y en menor medida en el síndrome de Lynch.
Cuando no se conoce la alteración genética responsable del cáncer en la familia, todas las personas a riesgo (habitualmente los parientes en primer grado de los afectados), estarán en vigilancia médica estrecha. Conocer la mutación familiar tiene ventajas, pues el seguimiento quedará restringido a los miembros de la familia que resultaron ser portadores de la alteración.
